시 험 분 석 신 청 서
접수번호 :
1. 의뢰인 정보
업 체 명			사업자번호					대표자명
소 속			직 위					성 명
연 락 처					이메일
주 소
구 분	□ 공공기관 □ 대기업 □ 중견기업 □ 중소기업
업 종					주력품목
2. 시험의뢰 사항
이 용 장 비
이 용 목 적						시료명
이 용 시 간				이용료		일금 원정 (￦ )
시 료 수						이용 후 시료 처리			폐기 / 회수
성 적 서		한글 부		영문 부		성적서 종류			□ 일반 성적서 □ 기타( )
성적서 용도
배송지 주소
대금 지불 업체
사업자 등록번호							담당자 (연락처)

제품명	식품유형	검체량	포장단위	운반상태 (실온, 냉장,냉동, 가열, 비가열)	□ 제조일자 □ 유통기한 □ 제조번호	시험의뢰항목
						□ 기준규격 전 항목 □ 기준규격 일부 항목 □ 상기 이외
위와 같이 분석을 의뢰합니다 년 월 일 의뢰인 (서명 또는 인)