[양 식] 1. 신청기업 지원자격 확인서 (신청기업 제출 필수)

바이오메디컬활성소재 기반구축 지원 신청자격 확인서
확인내용	해당	비해당
□ 의무사항 불이행 여부
▸주관기관, 참여기관, 총괄책임자 등이 접수마감일 현재 각종 보고서 제출, 기술료 납부, 기술료 납부계획서 제출, 정산금 또는 환수금 납부 등의 의무사항을 불이행하고 있는 경우
□ 참여제한 여부
▸주관기관, 참여기관, 주관기관의 장, 참여기관의 장, 총괄책임자 등이 접수 마감일 현재 국가연구개발사업에 참여제한 중인 경우
□ 채무불이행 및 부실위험 여부
▸기업의 부도(휴, 폐업 중인 기업 포함)
▸세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받은 경우 ※ 단, 중소기업진흥공단 및 신용회복위원회(재창업지원위원회)를 통해 재창업 자금을 지원받은 경우와 신용보증기금 및 기술신용보증기금으로부터 재도전기업주 재기지원보증을 받은 경우는 예외로 한다.
▸민사집행법에 기하여 채무불이행자명부에 등재되거나, 은행연합회 등 신용정보집중기관에 채무불이행자로 등록된 경우 ※ 단, 중소기업진흥공단 및 신용회복위원회(재창업지원위원회)를 통해 재창업 자금을 지원받은 경우와 신용보증기금 및 기술신용보증기금으로부터 재도전기업주 재기지원보증을 받은 경우는 예외로 한다.
▸파산․회생절차․개인회생절차의 개시 신청이 이루어진 경우 ※ 단, 법원의 인가를 받은 회생계획 또는 변제계획에 따른 채무변제를 정상적으로 이행하고 있는 경우는 예외
▸최근결산기준 자본전액잠식
▸외부감사 기업의 경우 최근년도 감사의견이 “미반영” 또는 “부적정”인 경우
□ 기타(정부/지자체 지원사업 수행여부)
▸신청된 기술사업화계획이 기 사업화 상품이거나, 기 지원된 과제와 유사·중복의 경우
위의 과제수행을 위해 신청자격 확인서를 제출하며, 허위로 작성, 제출한 경우 지원취소 및 관련규정에 따른 조치를 받을 수 있음에 동의합니다. 2022년 월 일 신청기업명 : 대표자 : (인)

[양 식] 2. 개인정보 활용 동의서 (신청기업/공급기관(업) 제출 필수)

수요기업 대표의 참여의사 확인 및 실무담당자의 개인정보 이용 동의서
성명	직위	본과제에서 역할	전화번호	이메일	개인정보 이용 동의(자필서명)
장길산	상무	총괄책임	010-0000-0000	abcd@naver.co.kr
당사는 바이오메디컬활성소재 기반구축 기술자문 지원 대상으로 선정될 시 관련 법령의 제반사항을 준수하면서 본 과제에 적극 참여하겠으며, 심의 과정에서의 채무불이행 등 신용 조회 및 과제 관리를 위한 기업정보 및 개인정보활용에 동의합니다. 1. 수집･이용목적 ①국가연구개발사업의 참여제한 기간 중에 있는 지를 비롯하여 채무불이행 정보 등 기업신용 조회, 기타 사전지원제외 대상 여부의 확인 ②지원대상 선정, 실적점검, 만족도조사, 성과활용관리 ③책임자와 실무담당자의 사업비 사용 및 과제 수행의 적법･적정성 평가를 위한 관리 2. 수집하는 기업정보 및 개인정보의 항목 지원신청서 기재내용(기업명, 대표자 성명, 사업자등록번호, 법인등록번호, 기업설립일, 주생산품, 실무담당자의 성명, 전화번호, 휴대전화, 이메일, 매출액(내수, 수출), 주요수출품목, 주요수출국, 연구개발비, 종업원수, 최근 2년 내 유사 과제지원 현황), 채무불이행 정보 등 재무건전성 여부를 확인하기 위한 신용정보 등 3. 본인은 전담기관, 바이오합성연구단이 본인의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 1항의 사용목적이 종료되는 때까지 보유하는 데 동의합니다. 4. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 과제 심사과정에서 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다. 6. 또한, 위 기업(기관)은 관련 규정 및 법령에 따라 성실하게 수행할 것을 확약합니다. 2022년 월 일 기업명 : 대 표 자 명 : (인) 재단법인 바이오합성연구단 단장 귀하

[양 식] 3. 참여 확약서 (신청기업 제출 필수)

참 여 확 약 서

「바이오메디컬활성소재 기반구축」과제에 참여한 당 기업은 귀 재단의 공정한 심사와 객관적인 내부절차에 의한 지원 대상기업 선정과 진행상의 제반 결정에 아무런 이의를 제기하지 않으며, 아울러 당 사업의 정책 및 제반 사항에 대하여 적극 협조․응낙할 것을 확인 합니다.

기업명 :

서명일 : 2022.    .    .

대표자 :	(인)

(재)바이오합성연구단 단장   귀하

[양 식] 4. 중복지원금지 확약서 (신청기업 제출 필수)

중복지원금지 확약서

『바이오메디컬활성소재 기반구축』과제에 참여한 당 기업은 본 사업을 수행함에 있어 여타 정부지원사업과 중복지원하지 않겠으며, 아울러 당 사업의 진행상의 정책 및 제반 사항에 대하여 적극 협조할 것을 확인 합니다.

기업명 :

서명일 : 2022.    .    .

대표자 :	(인)

(재)바이오합성연구단 단장   귀하

[양 식] 5 공급기관(업) 기본정보 작성 양식 (공급기관(업) 제출 필수)

공급기관(업) 기본정보

공 급 기 업 (관) 현 황	업 체 명	㈜00테크놀로지		사업자등록번호		1234567890
	대표자명	임 꺽 정		주요업무		00제품 특화기술 자문
	설립일자	2001. 05. 03		홈페이지 주소		www.sjtp.co.kr
	주 소	(30141) 세종특별자치시 세종면 세종로 3 세종인더스트리 102호
	대표전화	044-800-0000
	F A X	044-800-0000		실무담당자		044-800-0000
	E-mail	abcd@sjtp.or.kr		실무담당자 휴대폰		010-0000-0000
	2018년 매출액	1,500백만원		직원 수(제출일 기준)		25 명
	수행 세부분야	기술지도 예시 : 사물인식 및 거리측정 센싱기술을 적용한 전장부품 특화기술 자문 시제품제작 예시 : 전기자동차용 조향장치 모듈 제어용 액츄에이터 시제품제작
공급기관(업)으로서 타 공급기관(업)과의 차별성		차별성 내용 삽입
수요 기업과의 약속, 전문기관의 서비스 제공전략		신청기업 / 공급기관(업) 간의 서비스 지원내용
번호	성 명	전문분야	역할		주요학력(졸업년도)		주요경력(2개이내)
1	장길산	설계자문	기술지도		대졸(2007)		00컨설팅
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공 급 기 관 (업)   대표                    (인)